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第三节 血管通路的建立（第2页）

穿刺点通常选择腹股沟韧带下2～3cm，穿刺点高可能误穿动静脉后穿透至腹膜，压迫困难，可能引起致命性的腹膜后大出血，而穿刺点过低可能误穿大隐静脉而至导丝无法顺利置入。

置管时患者体位常选择仰卧髋关节外展外旋位，膝关节微屈。

此时股静脉扩张良好，与动脉基本平行并列行走，易于穿刺。

在腹股沟韧带下方2～3cm处扪及股动脉搏动最强点外0.5～1.0cm处穿刺针与皮肤30°～60°刺入，首针与股长轴平行，如未穿刺成功可朝向动脉搏动方向再行试穿往往可穿刺成功，注意扪及动脉搏动并注意穿刺深度勿伤及动脉。

需注意部分患者体型肥胖，进针深度较深但需注意进针角度，角度过大往往组织扩张器不易插入并可能压弯导丝，故如小针长度不足可直接换用穿刺针直接穿刺。

股静脉插管最少要达到19cm长以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5天。

3.锁骨下静脉

锁骨下静脉是腋静脉的延续，位于锁骨内侧13的后方，呈轻度向上弓形，与锁骨下缘约38°角。

锁骨下静脉直径1.2cm左右，由第一肋外缘行至胸锁关节的后方，在此处与颈内静脉汇合形成头臂静脉。

锁骨下静脉的前上方为锁骨和锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间由前斜角肌（厚度0.5cm）隔开，下方为第一肋，内后方为胸膜顶，下后方与胸膜仅相距5mm。

锁骨下静脉的管壁与颈深筋膜、第一肋、前斜角肌及锁骨下筋膜等结构关系紧密，位置相对固定，穿刺相对容易。

锁骨下静脉穿刺有锁骨上入路法和锁骨下入路法。

锁骨下入路法进针点在锁骨内中13段交界处，锁骨外下方0.5cm处进针，进针角度不超过15°，稍向后向上，进入锁骨中断下方，穿刺深度约2～4cm即可进入锁骨下静脉。

锁骨上入路法进针点为胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘的交界点，进针角度15°左右，进针深度约1.5～3.0cm即可进入。

锁骨下静脉穿刺置管在以往较多使用，近些年多项研究发现锁骨下静脉入路相较颈内静脉入路血栓和狭窄的发生率高，并且气胸和血气胸发生率也相对较高，相较股静脉入路也无明显优势，故而近年较少采用。

需要注意的是，临床上患者特别是行CRRT的危重症患者个体化差异明显，通路类型和位置的选择均应根据患者不同情况进行个体化选择，绝不仅限于上述几种方式，事实上无论采取何种置管方式只要能够实现有效、快速、安全以及对患者最有利的方式建立满足CRRT需要的导管通路就是最佳的置管方式。

二、导管末端位置

导管末端位置对于保证透析时充分的血流量和减少透析再循环有着重要意义。

锁骨下静脉置管和颈内静脉置管导管后应常规复查X线胸片以确定导管末端位置，然而对于行CRRT治疗的危重症患者我们建议如条件允许应行床旁X线检查。

国内外通常认为上腔静脉系所置临时管末端应在上腔静脉下13段，或者是上腔静脉与右心房交汇处远心端1～2cm处。

如果置管位置过深，末端进入右心房，甚至导管末端抵在心内膜上或者进入心室，对于半刚性的临时管来说，随着患者体位变化则可能出现导管末端对心室的机械损伤，可能引起心脏瓣膜损伤、心脏破裂、心脏压塞、纵隔血肿、血气胸以及心律失常等严重致命性并发症。

2012年David等人发表文章认为对于软硅脂为材料的临时管来说，导管末端位置位于心房内相较置于上腔静脉内不仅是安全的而且可以延长透析器寿命、提高CRRT效率以及降低通路功能障碍的发生率。

这也是不难理解的，因为在Cuff管的使用中（Cuff管通常由硅脂材料制成），导管末端通常位于心房内以提高血流量，而并无明显并发症发生。

所以，对于上腔静脉系置管来说，导管末端位置应根据具体情况以具体确定，而非一成不变。

股静脉所置临时管末端应位于下腔静脉内，如位于髂外静脉或者髂总静脉则再循环率升高，目前国内使用股静脉临时管长度多在20～25cm，对于国人身长往往可以达到下腔静脉，而西方资料认为使用25～30cm长度股静脉临时管才能将管路置于下腔静脉内，这应与欧美人种身材高大有关。